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Estudio
Coordinar
estudio
PET/CT
Puede coordinar completando los datos a continuación y en breve nos comunicaremos con usted.
Nombre y apellido
C.I o Pasaporte
Fecha de nacimiento
Edad
Peso
Estatura
Teléfono
Correo electrónico
Estudio a realizar
Medico tratante
Institución
¿Está o puede estar embarazada?
Si
No
No lo sé
¿Está en lactancia?
Si
No
¿Se moviliza solo(a)?
Si
No
Especifique
¿Tolera el decúbito prolongado (20-30 minutos)?
Si
No
¿Tiene claustrofobia?
Si
No
¿Es diabético?
Si
No
¿Lleva un buen control?
Si
No
¿Es usuario de insulina o metformina?
Si
No
¿Qué medicación toma?
¿Es alérgico(a) al yodo o algún medio de contraste?
Si
No
No lo sé
¿Cuál?
Datos clínicos
¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica?
Si
No
Fecha
¿Ha sido sometido a radioterapia?
Si
No
Fecha
¿Ha sido sometido a quimioterapia?
Si
No
Fecha
¿Le han realizado otros estudios? (TC, RM, PET, etc)
Si
No
Importante: si tiene otros estudios realizados, por favor traerlos el día del estudio.
Solo pacientes internados
¿Requiere asistencia para el traspaso desde la camilla?
Si
No
¿Puede esperar sentado o en silla de ruedas?
Si
No
¿Es capaz de cumplir indicaciones?
Si
No
¿Es usuario de traqueostomía, oxígeno, sonda u otros?
Si
No
¿Cuál?
¿Se encuentra en aislamiento de contacto?
Si
No
Especifique
¿Requiere analgesia, anestesia o alguna asistencia adicional?
Si
No
Observaciones
Acepto términos y condiciones
Enviar
También puedes llamarnos y coordinar un turno al
2705-5050
